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Encodage med 2024
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* Indicates required question
Date du test
MM
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DD
/
YYYY
Code anonymat
Your answer
Genre
Homme cisgenre
Femme cisgenre
Femme transgenre
homme transgenre
Personne non binaire
Autre
Other:
Sexe
Pénis
Vagin
Other:
Clear selection
Age
Your answer
Lieu de résidence
Bruxelles
Wallonie
Flandre
Etranger (préciser dans autre)
Ne sais pas
Other:
Pays de naissance (en anglais stp)
BE
FR
Non belge (mais je ne connais pas son pays de naissance)
Other:
Nationalités (en anglais stp)
BE
FR
Other:
Si origine étrangère
Résident
Touriste/de passage
Other:
Si étranger (non UE)
Avec titre de séjour
Sans titre de séjour
Non rempli
Other:
Si origine étrangère, entrer l'année d'arrivée
Your answer
Origine perçue
Blanc/Europe
Afrique du Nord et Moyen Orient
Afrique sub saharienne
Asie
Amérique latine
Mixte
Autre
As-tu accès à un remboursement de tes soins de santé ?
Oui via une mutuelle, une assurance privée, fedasil, etc.
Non, je n'ai accès à aucun remboursement
Je bénéficie de l'aide médicale urgente (AMU, carte médicale)
Carte européenne d'assurance maladie
Non rempli
Other:
Motif
Risque
Anal non protégé
Vaginal non protégé
Oral non protégé
Rupture préservatif
Rapport avec un·e travailleur·se du sexe non protégé
Rapport avec partenaire séropositif (charge virale inconnue)
Partage injection
Partage snif
Notification d'une IST par un partenaire
Check-up
Partenaire demande
Stop capote
Contrôle régulier
Début PrEP
Suivi PrEP
Symptômes
Contrôle syphilis
Other:
Date du dernier risque ?
Your answer
Préservatif lors de la dernière pénétration ?
Oui
Non
Non mais en couple
Non mais j'étais sous PrEP
Non mais mon partenaire prenait la PrEP
Non mais j'avais une charge virale indétectable
Non mais mon partenaire avait une charge virale indétectable
Rupture du préservatif
Non applicable (pas de pénétration)
NSP
Non rempli
Other:
Rapport contre argent/drogue/nourriture dans les 12 derniers mois
Oui
Non
NSP
Non rempli
Partenaires dans les 12 derniers mois
HSH
H
Personne non-binaire
S+
TDS
UDI
F
FT
HT
NSP
Non rempli
Other:
PrEP déjà prise
Oui
Non
Schéma ?
En continu
A la demande
Sauvage (si mal prise)
Actuellement sous prep
PrEP interrompue
Intéressé·e
Oui
Non
Peut-être
NSP
Non rempli
Si non, pourquoi ? (plusieurs choix possible)
Je préfères les capotes
J'ai peu de relations sexuelles
Je suis dans une relation exclusive
Je redoute les effets secondaires
C'est trop contraignant (préciser le type de contrainte dans "autre")
Autre (préciser quoi dans autre)
Other:
PrEP connue ?
Oui
Non
Non applicable (non concerné par la PrEP, séropo, hétéro, etc.)
Clear selection
Consommation de produits ?
*
Non
Oui
Non rempli/Non demandé
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