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Encodage TROD
Pour l'encodage des permanences médicales, c'est par ici :
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd_E5Y_-huLKhO0bjdXjaMpeD68JG8j8040-qLt5W3GbRmTuw/viewform
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Numéro d'anonymat
Your answer
Date du test
MM
/
DD
/
YYYY
Genre
H cisgenre
F cisgenre
Femme transgenre
homme transgenre
Personne non binaire
Autre (préciser en dessous)
Other:
Sexe (rarement demandé)
Pénis
Vagin
Other:
Clear selection
Age
Your answer
Lieu de résidence
BXL
Wallonie
Flandre
Etranger (préciser dans autre)
Ne sais pas
Other:
Pays de naissance :
BE
FR
ES
DE
Non belge (mais je ne connais pas son origine)
Other:
Nationalité(s)
BE
FR
ES
DE
Other:
Si origine étrangère
Résident
Touriste/de passage
Other:
Si étranger (non UE)
Avec titre de séjour
Sans titre de séjour
Non rempli
Other:
Si étranger, date d'arrivée en Belgique
Your answer
Origine perçue
Blanc/Europe
Afrique du Nord et Moyen Orient
Afrique sub saharienne
Asie
Amérique latine
Mixte
Other:
As-tu accès à un remboursement de tes soins de santé ?
Oui via une mutuelle, une assurance privée, fedasil, etc.
Non, je n'ai accès à aucun remboursement
Je bénéficie de l'aide médicale urgente (AMU, carte médicale)
Carte européenne d'assurance maladie
Non rempli
Other:
Clear selection
Pourquoi souhaites-tu un test ?
Anal non protégé
Oral non protégé
Vaginal non protégé
Rupture préservatif
Rapport avec un·e travailleur·se du sexe non protégé
Rapport avec partenaire séropositif (charge virale inconnue)
Partage injection
Notification d'une IST par partenaire
Partage snif
Partenaire demande
Stop capote
Contrôle régulier
Symptômes
Other:
Date du risque ?
Your answer
Préservatif lors de la dernière pénétration ?
Oui
Non
Non mais en couple
Non mais je prenais la PrEP
Non mais mon partenaire prenait la PrEP
Non mais ma charge virale ou celle de mon partenaire est indétectable
Rupture
Non applicable (pas de sexe anal)
NSP
Non rempli
Other:
Rapport contre argent/drogue/nourriture
Oui
Non
NSP
Non rempli
Dans ta vie, as tu déjà pratiqué l'injection ?
Oui
Non
Il ne sait pas
Non rempli
Other:
A quand remonte ton dernier dépistage VIH (ou autres IST)
Moins de 3 mois
Entre 3 et 12 mois
Entre 1 et 5 ans
Plus de 5 ans
Jamais fait de test
Other:
Résultats
-
+
NSP
Non rempli
VIH
Syphilis
VHC
-
+
NSP
Non rempli
VIH
Syphilis
VHC
Clear selection
As-tu déjà eu l'une de ces IST ?
Oui
Non
Ne sait pas
Non rempli
VIH
Syphilis
VHC
Oui
Non
Ne sait pas
Non rempli
VIH
Syphilis
VHC
Clear selection
IST dans les 12 derniers mois ?
Oui
Non
NSP
Non rempli
Laquelle
Your answer
Vaccination
Valable uniquement si le schéma complet est réalisé
VHA
Oui
Non
NSP
Non rempli
Clear selection
VHB
Oui
Non
NSP
Non rempi
Clear selection
HPV
Oui
Non
NSP
Non rempli
Clear selection
Qui sont tes partenaires ? dans les 12 derniers mois
HSH
H
Personne non-binaire
S+
TDS
UDI
F
FT
HT
NSP
Non rempli
Other:
PrEP
Déjà prise
Oui
Non
Schéma ?
En continu
A la demande
Sauvage (si mal prise)
Actuellement sous PrEP
PrEP interrompue
Intéressé·e
Oui
Non
Peut-être
NSP
Si non, pourquoi ? (plusieurs choix possible)
Je préfère utiliser des capotes
J'ai peu de relations sexuelles
Je suis dans une relation exclusive
Je redoute les effets secondaires
C'est trop contraignant (préciser le type de contrainte dans "autre")
Autre (préciser quoi dans autre)
Other:
Connue
Oui
Non
Ne s'applique pas (par exemple usager séropositif, hétéro, etc.)
Consommation de produit et chemsex dans les 12 derniers mois
Quel(s) produit(s) ?
Aucun produit
Pas demandé
Oui, mais produit non précisé
GHB/GBL
Nouveaux produits de synthèse (3MMC, 4MMC)
Methanphetamine (crystal, ice, tina)
Cocaïne
Speed
Cannabis
MDMA/ecstasy
Kétamine
LSD
Champignons
Other:
Quel(s) mode(s) de consommation ?
Sniff
Injection
Oral
Fumée/inhalée
Other:
Chemsex ?
Non
NSP
Oui, à deux
Oui, en groupe
Oui, seul
Pourquoi choisis-tu EA pour ton dépistage
Facilité de parler sexualité
Rapidité
Opportunité/occasion
Gratuité
Confidentialité
Disponibilité/flexibilité
Proximité géographique
Convivialité
Communautaire
Other:
Rencontré par outreach ou par sa propre initative
Oui, outreach
Non, nous a contacté
Ne sais pas
Non rempli
Other:
Comment connais-tu EA ?
Via un·e ami·e
Déjà venu·e
Brochure/affiche/flyer
Internet
Other:
As-tu déjà fait un test avec EA ?
Oui
Oui, un autotest
Non
NSP
Non rempli
Réorientation
Autre asso
Socle
TEA+
Soutien social
PrEP
TPE
Vaccination
HPV
Erasme
Permanence médicale EA
Psy chemsex (Maurizio)
Permanence psy EA
Psy externe
Dépistage médicalisé externe
TTBM
Groupe de parole chemsex
Other:
Pré-counselling
Oui
Non
NSP
Non rempli
Clear selection
Post-counselling
Oui
Non
NSP
Non rempli
Clear selection
Résultats
VIH
Choose
Négatif
Réactif
Pas fait de test
Négatif mais prend la PrEP
Réactif (mais déjà connu)
Ne sais pas
Indéterminé
Non rempli
Résultat VIH reçu ?
Oui
Non
NSP
Non rempli
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